News発熱外来患者様用
下記の【※】から【※】の間をコピーしてご利用のメールツールに貼り付けて頂き、必要事項をご入力の上、ご送信をお願い申し上げます。
送信先のメールアドレスは
fujiokaiin@outlook.jp
となります。宜しくお願い致します。
【※】
①お名前
漢字（ ）
カタカナ（ ）
②性別
（ ）
③ご生年月日
（ ）年（ ）月（ ）日
④お電話番号
TEL（ ）
⑤ご住所
（〒 ）
（ ）
⑥薬に対するアレルギー
ありましたら何の薬かご記入下さい
（ ）
⑦常用している薬
ありましたら何の薬かご記入下さい
（ ）
⑧既往歴（過去に大きなご病気があれば下記にご記入ください）
（ ）
⑨（女性の方へ）妊娠中、授乳中でしたら下記にご記入ください
（ ）
※インフルエンザの薬を処方する場合、体重の確認が必要な薬があります。
お手数ですが体重80Kg以上の方は下記に体重をご記入ください。
（ ）
【※】
