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【メール画面が立ち上がらなかった場合】
下記がご送信内容のテンプレートになります。
大変御手数ですが【※】以下の内容を最後まで全てコピーして頂き、ご利用可能なメールサービスのメール作成画面にペーストを行ない、ご入力とご送信をお願い致します。
上記が不可能な場合や、ご不明な点などございましたら、当院までお電話頂けますようお願い致します。
(03-3460-0798)
【※】
①お名前
漢字( )
カタカナ( )
②性別
( )
③ご生年月日
( )年( )月( )日
④ご年齢
( )歳
⑤ご住所
(〒 )
( )
※部屋番号もご記入ください
⑥電話番号
TEL( )
※PCR検査の結果をご連絡する際に使用させて頂きます。その際にご都合の良い番号をご記入お願い致します。
⑦薬に対するアレルギー
ありましたら何の薬かご記入下さい
( )
⑧常用している薬
ありましたら何の薬かご記入下さい
( )
⑨既往歴(過去に大きなご病気があれば下記にご記入ください)
( )
⑩(女性の方へ)妊娠中、授乳中でしたら下記にご記入ください
( )
⑪喫煙歴の有無 有・無・以前吸っていた いずれかをご記入下さい。
( )
⑫コロナワクチン接種の有無 有・無をご記入下さい。
( )
接種有の方
・ワクチン接種回数( )回
・直近の接種年月日( )年( )月( )日 メーカー( )