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【メール画面が立ち上がらなかった場合】
下記がご送信内容のテンプレートになります。
大変御手数ですが【※】以下の内容を最後まで全てコピーして頂き、ご利用可能なメールサービスのメール作成画面にペーストを行ない、ご入力とご送信をお願い致します。
上記が不可能な場合や、ご不明な点などございましたら、当院までお電話頂けますようお願い致します。
（03-3460-0798）
【※】
①お名前
漢字（ ）
カタカナ（ ）
②性別
（ ）
③ご生年月日
（ ）年（ ）月（ ）日
④ご年齢
（ ）歳
⑤ご住所
（〒 ）
（ ）
※部屋番号もご記入ください
⑥電話番号
TEL（ ）
※PCR検査の結果をご連絡する際に使用させて頂きます。その際にご都合の良い番号をご記入お願い致します。
⑦薬に対するアレルギー
ありましたら何の薬かご記入下さい
（ ）
⑧常用している薬
ありましたら何の薬かご記入下さい
（ ）
⑨既往歴（過去に大きなご病気があれば下記にご記入ください）
（ ）
⑩（女性の方へ）妊娠中、授乳中でしたら下記にご記入ください
（ ）
⑪喫煙歴の有無 有・無・以前吸っていた いずれかをご記入下さい。
（ ）
⑫コロナワクチン接種の有無 有・無をご記入下さい。
（ ）
接種有の方
・ワクチン接種回数（ ）回
・直近の接種年月日（ ）年（ ）月（ ）日 メーカー（ ）
