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【メール画面が立ち上がらなかった場合】

下記がご送信内容のテンプレートになります。
大変御手数ですが【※】以下の内容を最後まで全てコピーして頂き、ご利用可能なメールサービスのメール作成画面にペーストを行ない、ご入力とご送信をお願い致します。

上記が不可能な場合や、ご不明な点などございましたら、当院までお電話頂けますようお願い致します。
(03-3460-0798)

 

【※】
 

①お名前

漢字(    )

カタカナ(   )

②性別

(  )

③ご生年月日

(  )年(  )月(  )日

④ご住所

(〒 )

(     )

 ※部屋番号もご記入ください              

⑤電話番号

TEL(     )

 ※PCR検査の結果をご連絡する際に使用させて頂きます。その際にご都合の良い番号をご記入お願い致します。

 

⑥薬に対するアレルギー

 ありましたら何の薬かご記入下さい

 (   )

⑦常用している薬

 ありましたら何の薬かご記入下さい

 (   )

⑧既往歴(過去に大きなご病気があれば下記にご記入ください)

 (      )

⑨(女性の方へ)妊娠中、授乳中でしたら下記にご記入ください

 (     )

⑩喫煙歴の有無 有・無・以前吸っていた いずれかをご記入下さい。

(     )

⑪コロナワクチン接種の有無 有・無をご記入下さい。

(     )

接種有の方

・1回目(  )年(  )月(  )日 メーカー(   )

・2回目(  )年(  )月(  )日 メーカー(   )

・3回目(  )年(  )月(  )日 メーカー(   )

 

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